アセスメントフォーム

お子さまの状況把握

当事業所の福祉サービスを利用するにあたり、お子さまのことを少し教えてください

このフォームでは、お子さまの出生から現在の様子をお伺いします。
事前に共有いただくことで、ご相談や支援をスムーズに進めることができます。

※5〜10分ほどでご入力いただけます

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相談支援事業所こころねをご利用されるお子さまについてもこちらをご利用ください。

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基本情報

年齢：–歳–ヶ月
1）祖父母について教えてください

父方

母方

2）同居ご家族のことについて教えてください

妊娠・出産・0歳児の様子

3）妊娠、出産時の様子について
😣😟😐🙂😄
すごく大変 普通 とても良い
4）0歳児の時の様子について
😣 😟 😐 🙂 😄
すごく大変 普通 とても良い

1〜3歳の様子 / 園での様子

5）1、2、3歳児の様子について
その他：
例：手が汚れるのを嫌がる、服のタグを嫌がる、なかなか泣き止まないなど
😣😟😐🙂😄
すごく大変 普通 とても良い
6）保育園、幼稚園での様子について
「園に行きたくない」とぐずることはありましたか？
慣れるまでの様子（期間など）：
お友だちとの関係：
その他：
心配事、気がかりなことがあれば：
その他・心配事・気がかりなこと：
😣😟😐🙂😄
すごく大変 普通 とても良い

現在の様子／身の周りのこと

7）学校での生活について
（登校渋り、いじめ、問題行動など）
😣😟😐🙂😄
すごく大変 普通 とても良い
8）生活習慣について

困りごと・ご希望

困りごとや悩み
利用したいサービス
福祉サービスに求めること
保護者のニーズ・希望
保護者の望み
障がい・疾患名
医療情報

入力内容の確認

内容をご確認のうえ、問題がなければ「送信する」を押してください。

基本情報

お子さんの氏名（漢字）
–
ふりがな
–
性別
–
生年月日
–
園・学校名
–
種別
–
園での学年
–
学校の学年
–
入力者氏名
–
続柄
–

祖父母（父方）

祖父 年齢
–
祖父 職業
–
祖父 性格
–
祖父 同居/別居
–
祖母 年齢
–
祖母 職業
–
祖母 性格
–
祖母 同居/別居
–

祖父母（母方）

祖父 年齢
–
祖父 職業
–
祖父 性格
–
祖父 同居/別居
–
祖母 年齢
–
祖母 職業
–
祖母 性格
–
祖母 同居/別居
–

同居ご家族

家族1 氏名
–
家族1 年齢
–
家族1 続柄
–
家族1 勤務先・学校
–
家族1 性格
–
家族2 氏名
–
家族2 年齢
–
家族2 続柄
–
家族2 勤務先・学校
–
家族2 性格
–
家族3 氏名
–
家族3 年齢
–
家族3 続柄
–
家族3 勤務先・学校
–
家族3 性格
–
家族4 氏名
–
家族4 年齢
–
家族4 続柄
–
家族4 勤務先・学校
–
家族4 性格
–
家族5 氏名
–
家族5 年齢
–
家族5 続柄
–
家族5 勤務先・学校
–
家族5 性格
–

妊娠・出産・0歳

妊娠中のお母さんの様子
–
その他（妊娠中）
–
心配事
–
妊娠期の気持ち
–
出生体重（g）
–
保育器
–
退院時
–
出生時その他
–
0歳
–
0歳 その他
–
人見知り
–
後追い
–
授乳
–
飲み
–
離乳食
–
睡眠
–
健診指摘
–
健診内容（ある場合）
–
指差し
–
初めて歩いた時期
–
初めて言葉
–
0歳時の気持ち
–

1〜3歳 / 園での様子

1〜3歳
–
その他
–
本は好き？
–
絵本など
–
好きな遊び
–
怒る/泣く理由
–
気になっていたこと
–
1〜3歳時の気持ち
–
園名
–
園種別
–
入園時年齢
–
登園時
–
泣いて行っていた期間
–
ぐずり
–
慣れるまで
–
遊び
–
お友だちとの関係
–
その他
–
行事参加
–
好きな先生・友だち
–
トラブル
–
心配事
–
5歳児健診
–
健診カテゴリ
–
健診内容
–
その他の心配事
–
園時の気持ち
–

学校 / 生活習慣

学校名
–
年・組
–
担任
–
在籍クラス
–
友人関係
–
対人トラブル
–
好きな先生
–
好き（得意）
–
嫌い（苦手）
–
成績
–
心配事
–
現在の気持ち
–
睡眠・食事
–
就寝
–
起床
–
排泄
–
靴
–
上着
–
着脱衣
–
清潔面
–
コミュニケーション
–
感覚面
–
移動・外出
–
切り替え・こだわり
–

困りごと・ご希望

困っていること
–
利用したいサービス
–
その他（サービス）
–
求めること
–
保護者のニーズ・希望
–
保護者の望み
–
障がい・疾患名
–

医療情報

医療機関名
–
主治医名
–
処方薬・服薬状況
–

ご連絡先

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