アセスメントツール

お子さまの状況把握

お子様とご家族に寄り添った最適な支援をお届けするために、まずは現在の状況を詳しく教えてください。

事前に詳しく共有いただくことで、その後のご相談やサポートをよりスムーズに進めることができます。

少し項目数が多くお手間をおかけしますが、安心な生活に向けた大切な一歩となりますので、全項目へのご入力にご協力をお願いいたします。





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    2

    3

    4

    5

    6

    基本情報

    年齢：--歳--ヶ月




    1）祖父母について教えてください

    父方

    母方

    2）同居ご家族のことについて教えてください

    妊娠・出産・0歳児の様子

    3）妊娠、出産時の様子について

    😣😟😐🙂😄

    すごく大変

    ふつう

    とても良い

    4）0歳児の時の様子について

    その他：

    😣
    😟
    😐
    🙂
    😄

    すごく大変

    普通

    とても良い


    1〜3歳の様子 / 園での様子

    5）1、2、3歳児の様子について

    その他：

    例：手が汚れるのを嫌がる、服のタグを嫌がる、なかなか泣き止まないなど

    😣😟😐🙂😄

    すごく大変普通とても良い

    6）保育園、幼稚園での様子について

    「園に行きたくない」とぐずることはありましたか？

    慣れるまでの様子（期間など）：

    お友だちとの関係：

    その他：

    心配事、気がかりなことがあれば：

    「ある」場合（具体的に選択してください）：

    上記項目の詳細（具体的な内容）：

    その他・心配事・気がかりなこと：

    😣😟😐🙂😄

    すごく大変普通とても良い


    現在の様子／身の周りのこと

    7）学校での生活について

    （登校渋り、いじめ、問題行動など）

    😣😟😐🙂😄

    すごく大変普通とても良い

    8）生活習慣について


    困りごと・ご希望

    困りごとや悩み

    利用したいサービス

    福祉サービスに求めること

    保護者の望み



    入力内容の確認

    内容をご確認のうえ、問題がなければ「送信する」を押してください。

    基本情報

    お子さんの氏名（漢字）

    -

    ふりがな

    -

    性別

    -

    生年月日

    -

    入力者氏名

    -

    続柄

    -

    祖父母（父方）

    祖父 年齢

    -

    祖父 職業

    -

    祖父 性格

    -

    祖父 同居/別居

    -

    祖母 年齢

    -

    祖母 職業

    -

    祖母 性格

    -

    祖母 同居/別居

    -

    祖父母（母方）

    祖父 年齢

    -

    祖父 職業

    -

    祖父 性格

    -

    祖父 同居/別居

    -

    祖母 年齢

    -

    祖母 職業

    -

    祖母 性格

    -

    祖母 同居/別居

    -

    同居ご家族

    家族1 氏名

    -

    家族1 年齢

    -

    家族1 続柄

    -

    家族1 勤務先・学校

    -

    家族1 性格

    -

    家族2 氏名

    -

    家族2 年齢

    -

    家族2 続柄

    -

    家族2 勤務先・学校

    -

    家族2 性格

    -

    家族3 氏名

    -

    家族3 年齢

    -

    家族3 続柄

    -

    家族3 勤務先・学校

    -

    家族3 性格

    -

    家族4 氏名

    -

    家族4 年齢

    -

    家族4 続柄

    -

    家族4 勤務先・学校

    -

    家族4 性格

    -

    家族5 氏名

    -

    家族5 年齢

    -

    家族5 続柄

    -

    家族5 勤務先・学校

    -

    家族5 性格

    -

    妊娠・出産・0歳

    妊娠中のお母さんの様子

    -

    心配事

    -

    妊娠期の気持ち

    -

    出生体重（g）

    -

    保育器

    -

    退院時

    -

    出生時その他

    -

    0歳

    -

    人見知り

    -

    後追い

    -

    授乳

    -

    飲み

    -

    離乳食

    -

    睡眠

    -

    健診指摘

    -

    健診内容（ある場合）

    -

    指差し

    -

    初めて歩いた時期

    -

    初めて言葉

    -

    0歳時の気持ち

    -

    1〜3歳 / 園での様子

    1〜3歳

    -

    その他

    -

    本は好き？

    -

    絵本など

    -

    好きな遊び

    -

    怒る/泣く理由

    -

    気になっていたこと

    -

    1〜3歳時の気持ち

    -

    園名

    -

    園種別

    -

    入園時年齢

    -

    登園時

    -

    泣いて行っていた期間

    -

    ぐずり

    -

    慣れるまで

    -

    遊び

    -

    お友だちとの関係

    -

    その他

    -

    行事参加

    -

    好きな先生・友だち

    -

    トラブル

    -

    心配事

    -

    5歳児健診

    -

    内容

    -

    園時の気持ち

    -

    学校 / 生活習慣

    学校名

    -

    年・組

    -

    担任

    -

    在籍クラス

    -

    友人関係

    -

    対人トラブル

    -

    好きな先生

    -

    好き（得意）

    -

    嫌い（苦手）

    -

    成績

    -

    心配事

    -

    現在の気持ち

    -

    睡眠・食事

    -

    就寝

    -

    起床

    -

    排泄

    -

    靴

    -

    上着

    -

    着脱衣

    -

    清潔面

    -

    困りごと・ご希望

    困っていること

    -

    利用したいサービス

    -

    その他（サービス）

    -

    求めること

    -

    保護者の望み

    -


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